《伤寒论》.第56条

88、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（《伤寒论》.第56条）。      

作者：蒋远东                     

本条文仍然在讲第46 条的必衄，衄的原因仍然是第47条【注】中讲的，寒邪闭表，卫气冲破不了闭表的寒邪，卫气就会因寒蕴热而传经。本太阳病不解是太阳伤寒未解，太阳伤寒伤的足太阳膀胱经，热结膀胱即是卫气不能冲破闭表的寒邪、因寒蕴热，热结膀胱，即入本经血分了。

热在上的时候，血随热而上行则鼻衄；热在下的时候，血随热而下行则下血，此即是本条的血自下。血随热下行的时候，下焦实而上焦虚；虚者，心血不足，其人如狂；实者，血自下。血自下后，体内达到新的平衡后，如狂则止，下血乃住，即是下者愈也。如狂是要发狂而没有发狂；发狂的时候，自己控制不住自己，如狂者，自己还能控制自己。

其外不解是寒邪束表的表邪不解，即是太阳病不解，还是不能攻下，即是不能用桃核承气汤。因为，其外不解，病在气分，当以汗解；今外证未解，如用里药，里药会把外邪引入体内。里药者，寒凉之药也。推而广之，不可以用承气汤之类的药，以及苦寒入里的凉药，这些药都能引外邪入里，故当先解其外；外邪解则方可攻也。

少腹急结者乃可攻的少腹是足太阳膀胱经的经腑，足太阳膀胱经热迅速下行到经腑的时候就会聚集在膀胱，即是少腹急结；这个热是能感觉到的，就像头痛发热、病在上焦，可以感觉到上焦热而下焦寒一样。

桃核承气汤是调胃承气汤合桃仁桂枝的组成，方中的大黄有穿墙倒壁之势，能领诸药下行；芒硝能化瘀血、逐瘀热而治如狂；大黄、芒硝，其性极寒，能除血热。桃核者，桃仁也，专破积聚而化瘀血。桂枝既能温经通里，又能解表散寒，即解本条文的其外不解，尚未可攻之虑也。甘草补中，又能调寒热之药性也。

桃核承气汤（草芒桃大桂）方：桃核（去皮、尖）50个、桂枝3两、大黄4两、芒硝2两、甘草（炙）2两。

上5味，以水7升，煮取二升半，去渣，内芒硝，更上火微沸，下火，先食，温服5合，日三服，当微利。

调胃承气汤：大黄（去皮，酒侵）4两、甘草（炙）2两、芒硝半升。

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